EL SÍNDROME DE FRAGILIDAD.

22 09 2014

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En esta nueva entrada, exponemos las ideas principales en relación al síndrome de fragilidad, que obtuvimos de nuestra asistencia al 56º Congreso de la SEGG  celebrado en Barcelona, junto con información obtenida tras la lectura de diversos trabajos para la realización de un estudio descriptivo sobre su prevalencia entre la población usuaria de un Centro de Día, que se llevó a cabo en el Centro Integrado Jazmín y que presentamos en dicho congreso.

El tema central del 56º Congreso de la SEGG celebrado en Barcelona, era la FRAGILIDAD, por este motivo en la sesión plenaria que inauguraba el congreso, el Doctor Pedro Abizanda Soler expuso la ponencia “Fragilidad en España. Estudios longitudinales”. Como autor  principal del “Estudio FRADEA” uno de los más importantes estudios longitudinales sobre fragilidad y dependencia en España, desgranó el concepto de fragilidad, además de citar otros importantes estudios longitudinales llevados a cabo en España sobre la fragilidad.

En concreto, la fragilidad se define como un síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido a un declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan perdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos. 1 Es decir,  se identifica al anciano frágil como aquél con mayor vulnerabilidad y mayor riesgo de sufrir eventos adversos. 2

La principal relevancia de este síndrome es que funciona como un importante predictor de eventos adversos graves como mortalidad, institucionalización, caídas, deterioro de la movilidad, aumento de la dependencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD),  (AIVD) y hospitalización. 2 Además los sujetos con estado intermedio de fragilidad o prefragilidad muestran un riesgo aumentado de convertirse en frágiles a los 3 años. 1

El propio Abizanda indica que el concepto de fragilidad está llamado a marcar el futuro de la geriatría y que por tanto es necesario el diseño de nuevas cohortes que permitan profundizar en aspectos epidemiológicos, diagnósticos o terapéuticos con estos sujetos. 1

Resultados FRADEA: 1

De 993 participantes (mayores de 69 años), 168(16.9%) eran frágiles; 482 (48.5%) fueron pre frágiles; 216 (21.8%) no cumplían ningún criterio de fragilidad y en 127 (12.8%) no se dispuso de tres criterios para poder determinar su estado. De estos 127 participantes sin datos, 94 tenían un índice Barthel menor o igual a 60 puntos, por lo que podría presuponerse que son frágiles, aumentando entonces la prevalencia de la fragilidad hasta el 26.4%.

Los resultados del Estudio Toledo para un Envejecimiento Saludable (ETES) 3 arrojan una prevalencia de fragilidad del 8,4% (mayores de 64 años) y muestra una clara relación con la edad.

Resultados Jazmín: 4

La prevalencia de fragilidad entre la población usuaria del centro de día Jazmín (Madrid)  es: 5% no frágiles, 30% prefrágiles, y 65% frágiles. La mayor  prevalencia registrada en este trabajo se explica a que se trata de un centro especializado para personas con la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas que cursan con deterioro cognitivo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD.

Dos modelos han demostrado validez en el concepto y en la predicción de eventos adversos:

  • Fenotipo físico de fragilidad: propuesto por Fried 5 y Col en el año 2004 incluye los siguientes dominios: pérdida de peso no intencionada (>4,5 kg/año), debilidad (medida a través de la fuerza de prensión), cansancio, baja resistencia, lentitud (medida mediante velocidad de la marcha) y bajo grado de actividad física. Los sujetos con uno o 2 criterios se consideran pre-frágiles y aquellos con 3 o más criterios se consideran frágiles.

*Los criterios Fried son los más utilizados para determinar si una persona es frágil, y es el que utilizamos para la elaboración del estudio descriptivo del Centro Integrado Municipal Jazmín.

  • Modelo de múltiples dominios: postulado por diferentes autores como Rockwood o Mitniski, implica que la presencia de diversas afecciones (enfermedades, síndromes geriátricos, discapacidades y factores psicosociales) asociadas al envejecimiento se agrupan de manera aditiva para originar vulnerabilidad.

Por otra parte, debido a que el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD´s), está relacionada con múltiples variables (p.e. comorbilidad, regulación hormonal y función cognitiva) y que las relaciones entre parámetros de fuerza y capacidad en AVD no son lineales 6 ,para tratar de explicar las bases etiopatogénicas de la fragilidad, se hace necesario que las medidas de función muscular se acompañen de “medidas de rendimiento o capacidad funcional”.

La utilidad de estas pruebas de rendimiento a la hora de cuantificar la limitación funcional, las convierte en un instrumento fundamental en la valoración de la fragilidad y por tanto en la predicción de eventos adversos. Entre ellas se pueden destacar las siguientes:

  • Velocidad de la marcha. Es el tiempo empleado en recorrer una distancia predeterminada, habitualmente entre 4 y 8 metros. Una velocidad de la marcha superior a 1,1 m/s puede ser considerada como normal en ancianos comunitarios sin discapacidad, mientras que cuando es inferior a 0,8 m/s detecta problemas en la movilidad y predice caídas. Una velocidad menor a 0,6 m/s predice eventos adversos. Situar el punto de corte en una velocidad de la marcha menor a 1 m/s se considera un buen marcador de fragilidad.
  • Time Up and Go.7 La prueba levántate y anda, mide el tiempo empleado en levantarse de la silla sin utilizar los brazos, caminar durante 3 metros, darse la vuelta y volver a sentarse en la silla. Una puntuación entre 10 y 20 segundos es marcador de fragilidad y cuando es mayor de 20 segundos se considera que el anciano tiene un elevado riesgo de caídas.
  • Prueba de estación unipodal. ha demostrado utilidad como predictor del riesgo de caída en población mayor.  Un tiempo inferior a 30 segundos se asocia con historia previa de caídas, mientras que un tiempo superior a 30 segundos se asocia con un bajo riesgo de caídas.
  • Fuerza de prensión en mano dominante. La pérdida de la fuerza de prensión se asocia con el envejecimiento, se ha demostrado que es un potente predictor de discapacidad, morbilidad y mortalidad y por sí solo es buen marcador de fragilidad.

El trabajo de A. Casa Herrero y M. Izquierdo2 señala que el principal objetivo en la fragilidad, una vez se ha realizado una adecuada detección de la misma, es la intervención precoz con el objetivo de prevenir el deterioro funcional y la dependencia o al menos poder ralentizar o retrasar su aparición. Añaden que debido a que es un síndrome donde la etiopatogenia es compleja, tiene sentido que las intervenciones sean multifactoriales.

SARCOPENIA Y DEPENDENCIA.

Las consecuencias producidas por el  deterioro de múltiples sistemas es la disminución de la reserva funcional y la aparición de sarcopenia, que sería el deterioro de la función muscular asociado al envejecimiento, y que es considerada el aspecto central de la fragilidad.

Esta pérdida de masa y cualidades musculares, especialmente la potencia muscular que acontece en el envejecimiento y en la fragilidad está directamente relacionada con una reducción en la movilidad y en la capacidad de realizar las denominadas actividades básicas o instrumentales de la vida diaria (ABVD o AIVD). Por ejemplo la fuerza máxima y explosiva es necesaria para poder realizar muchas tareas de la vida diaria como subir escaleras, levantarse de una silla o pasear. 2 La vía final común de este ciclo suele desembocar en la aparición de discapacidad y dependencia.

En esta línea durante su intervención en la charla titulada “Ejercicio físico en el anciano frágil: ¿por qué, cuánto y cómo?”, Mikel Izquierdo incidió en que todos los cambios que se producen a nivel muscular provocan una disminución de la reserva funcional. Así mismo precisó que la fragilidad no solo vendría acompañada de una disminución en la masa muscular, sino que también se produce un deterioro de la activación muscular puesto que con la edad se produce una pérdida de unidades motoras. En este contexto el ejercicio físico es la mejor manera de influir sobre la activación del cortex y el sistema neuromuscular en general. Este hecho cobra mayor importancia debido a que es conocido que la reducción de la capacidad del sistema neuromuscular para generar fuerza asociada con el envejecimiento favorece el riesgo de caídas.

ENTRENAMIENTO FUERZA.

Además del envejecimiento en sí mismo,  uno de los factores que mejor explican la reducción de fuerza y la masa muscular asociada al envejecimiento, es la drástica reducción que se observa con el paso de los años en la cantidad y calidad de actividad física diaria dando como resultado una disminución de la fuerza y la masa muscular que a su vez genera mayor sarcopenia. Por tanto es razonable que la interrupción de este ciclo sea de vital importancia para el mantenimiento de la funcionalidad de los ancianos.2

Varios estudios y revisiones sistemáticas indican que incluso en las personas con más edad y frágiles, el entrenamiento de fuerza aumenta la masa muscular, la potencia y la fuerza muscular 2,8 , además de mejorar parámetros objetivos del síndrome de fragilidad (Criterios de Fried), tales como la velocidad de la marcha y el tiempo de levantarse de una silla.

DOSIFICACIÓN.

Sánchez Bañuelos9 destaca que existe una idea incorrecta de que se producen efectos positivos simplemente por practicar actividad física, sin concretar contenidos, volúmenes e intensidades en función de las necesidades del individuo. Es decir que las personas mayores retienen la capacidad de mejorar su fuerza muscular a través de un programa de entrenamiento sistemático de la fuerza siempre que la intensidad y duración del entrenamiento sean suficientes.

En conclusión, un programa de entrenamiento de la fuerza dirigido a personas mayores debe seguir los mismos principios básicos diseñados para deportistas: 10

1) principio de la sobrecarga.

2) de la progresión.

3) de la especificidad y la individualidad del entrenamiento.

4) del desentrenamiento o reversibilidad.

Por tanto, la efectividad y resultado de un entrenamiento para el desarrollo de la fuerza depende de la aplicación de una carga adecuada de trabajo, es decir, de factores como la intensidad, volumen de entrenamiento (series por repeticiones), frecuencia y tipología de los ejercicios recomendados (isocinético/ resistencia variable/isoinercial), periodos de recuperación entre las series y la frecuencia de entrenamiento.

De este tema trató el taller práctico titulado “Pongamos en marcha la terapia ganadora en ancianos frágiles”,  desarrollado por Mikel Izquierdo y Milagros Antón, donde mostraron cómo realizar la valoración para un correcto diseño y dosificación de programas de ejercicio físico en personas mayores.

Con el uso de sencillas pruebas funcionales y monitorizando frecuencia cardiaca y saturación de oxigeno se puede determinar la carga adecuada de trabajo para cada persona.

Entre las pruebas que se pueden utilizar mencionar la “Prueba de marcha de los 6 minutos”, el “Talk test” o la escala de esfuerzo percibido “Escala de Borg”.

NUTRICIÓN.

En el taller organizado por Nestlé, titulado “Ejercicio físico y suplementación nutricional en los ancianos frágiles: una combinación ganadora” Samara Palma Milla, endocrinóloga del Hospital Universitario La Paz, explicó que un deterioro cualitativo y cuantitativo de la ingesta oral provoca una disminución del peso a expensas de la masa muscular, además en las personas mayores se produce una resistencia anabólica que hace necesario un mayor aporte de proteínas, vitamina D y ácidos grasos esenciales como el omega 3, este último debido a su acción antiinflamatoria influye en el mecanismo fisiopatológico de la fragilidad. En este sentido habló del Programa PROT-AGE, un programa en el que se aportan suplementos nutricionales 30 minutos después de la realización del ejercicio físico.

IDEAS PRINCIPALES.

  • Destacar la fragilidad como un síndrome biológico que cursa con disminución de la reserva funcional y que funciona como un importante predictor de eventos adversos graves.
  • Tiene gran impacto entre la población mayor con prevalencias entre el 8.4% (ETES) y 16.9% (FRADEA), elevándose al 65% de personas frágiles entre los usuarios del centro de día del C.I Jazmín.
  • La pérdida de masa y cualidades musculares que acontecen con el  envejecimiento se ve agravada por  la drástica reducción en la cantidad y calidad de actividad física diaria que se observa con el paso de los años.
  • Se puede influir sobre la disminución de la reserva funcional, la aparición de sarcopenia y por tanto sobre la fragilidad a través de programas de entrenamiento de la fuerza, y suplementación nutricional.
  • La  efectividad de los programas que se desarrollen dependerá de una correcta dosificación de la carga de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Abizanda Soler P, López-Torres Hidalgo J, Romero Rizos L, López Jiménez M, Sánchez Jurado PM, Atienzar Núñez P et al. Frailty and dependence in Albacete (FRADEA study): reasoning, design and methodology. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011; 46: 81–88.
  2.  Casas Herrero A, Izquierdo M. Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágilAn. Sist. Sanit. Navar. 2012; 35 (1): 69-85
  3.  García-García FJ, Gutiérrez Ávila G, Alfaro Acha A, Amor Andres MS, De los Angeles de la Torre Lonza M, Escribano Aparicio MV et al. The prevalence of frailty syndrome in an older population from Spain. The Toledo Study for Healthy Aging. J Nutr Health Aging 2011; 15: 852-856.
  4.  Cabello Herranz M, Caba Rubio A, Angulo Díaz Parreño  S. Prevalencia del síndrome de fragilidad en población usuaria de un centro de día especializado en demencias. Rev Esp Geriatr gerontol. 2014; 49. Especial Congreso.
  5.  Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-155.
  6.  Bucner DM, Cress ME, Esselman PC,et al. Factors associated with changes in gait speed in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1996; 51:297-302.
  7.  Podsiadlo D, Richardson S. The “time up and go test”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.
  8.  M.Solà Serrabou et al. Efecto de 24 semanas de entrenamiento de fuerza moderada-alta intensidad en ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014; 49(3):115-120
  9.  Sánchez Bañuelos F. La actividad física orientada hacia la salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 2004.
  10.  American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 975-991.

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